编号：[填写编号]

日期：[填写日期]

当事人信息：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号码：__________

联系方式：__________

单位/学校：__________

事件描述：

根据相关调查与核实，当事人于[具体时间]在[具体地点]因以下行为违反了相关规定：

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

上述行为已造成[具体影响或后果]，对[受影响方或组织]造成了不良影响。

处理意见：

鉴于当事人的违规行为及其造成的后果，现决定给予如下处罚：

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

执行部门：

负责人签字：__________

部门名称：__________

联系电话：__________

备注：

1. 当事人需在收到本处罚单之日起[具体天数]内完成相应整改。

2. 如对处罚结果有异议，可在收到处罚单之日起[具体天数]内向相关部门提出申诉。

3. 本处罚单一式两份，当事人及执行部门各持一份。

当事人签字确认：

__________（签名）

日期：__________

以上为处罚单模板，请根据实际情况填写具体内容。希望此模板能够帮助您高效地处理相关事务。