在医疗工作中，门诊病历和处方的书写是医生日常工作中非常重要的一部分。它们不仅是患者诊疗过程的真实记录，也是医疗质量控制的重要依据。为了确保医疗工作的规范化和标准化，以下将详细介绍门诊病历与处方书写的基本规范。

一、门诊病历书写规范

1. 基本信息

病历首页应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息，以及就诊日期和时间。这些信息的准确填写有助于后续的随访和管理。

2. 主诉

主诉是患者本次就诊的主要原因或症状描述，通常不超过20字。例如，“发热伴咳嗽3天”。

3. 现病史

现病史是对患者当前疾病的详细描述，包括发病的时间、诱因、主要症状、伴随症状及病情变化过程。这部分内容需要详实具体，以便医生全面了解病情。

4. 既往史

记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等重要信息。这有助于医生评估患者的健康状况并制定合理的治疗方案。

5. 体格检查

包括一般情况（如生命体征）、头颈部、胸部、腹部等各系统的检查结果。检查结果需客观、真实地反映患者的生理状态。

6. 辅助检查

如果进行了实验室检查或其他影像学检查，需记录检查项目及其结果。这些数据可以为诊断提供科学依据。

7. 初步诊断

根据以上资料，给出初步诊断意见，并列出可能的鉴别诊断。诊断要简洁明了，符合医学逻辑。

8. 治疗计划

明确下一步的治疗措施，包括药物使用、物理疗法或其他干预手段。同时，还需告知患者注意事项及预期效果。

二、处方书写规范

1. 处方格式

处方必须按照统一规定的格式书写，包括患者基本信息、药品名称、剂量、用法用量等内容。每张处方只能用于一名患者。

2. 药品名称

药品名称应采用通用名，避免使用商品名。如果使用习惯性缩写，则需注明全称。

3. 剂量与用法

剂量单位应统一，如mg、g、ml等；用法用量要明确具体，如每日几次，每次多少量。

4. 用药期限

应标明药品的有效期或建议服用时长，以保证用药安全有效。

5. 签名确认

医生在完成处方后需亲笔签名或加盖专用印章，作为责任承担的标志。

总之，门诊病历与处方书写不仅关系到医疗服务的质量，还直接影响到医患关系的和谐。因此，每位医务工作者都应当严格遵守相关规范，不断提高自身的专业水平和服务意识。通过严谨细致的工作态度，我们才能更好地服务于广大人民群众的健康需求。