在医疗体系中，病历资料作为患者诊疗过程的重要记录，不仅是临床诊断与治疗的依据，同时也是法律、科研及医院管理的重要基础。为确保病历资料的真实性、完整性、安全性与可追溯性，特制定本《病历资料管理规范》。

一、管理原则

病历资料管理应遵循“依法依规、科学规范、安全保密、方便使用”的基本原则。所有涉及病历资料的采集、整理、归档、保存、调阅和销毁等环节，均需严格按照国家相关法律法规及医疗机构内部制度执行。

二、病历资料的形成与收集

1. 各科室医务人员应按照规定及时、准确、完整地书写病历资料，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、护理记录等。

2. 病历资料必须由具备资质的医务人员填写，内容真实、客观，不得伪造、篡改或遗漏关键信息。

3. 电子病历系统应具备权限分级管理功能，确保数据录入与修改过程可追踪、可审计。

三、病历资料的归档与保存

1. 门诊病历应在患者就诊后及时归档，住院病历应在患者出院后7日内完成整理并归入病案室。

2. 病历资料应按统一格式进行装订、编号，并建立电子档案与纸质档案双轨制管理。

3. 病历资料的保存期限应符合国家相关规定，一般情况下，门诊病历至少保存15年，住院病历不少于30年。特殊病例可根据实际情况延长保存时间。

四、病历资料的调阅与使用

1. 医疗机构内部人员因工作需要调阅病历资料，须经相关负责人审批，并做好登记备案。

2. 患者本人或其法定代理人有权查阅、复制本人病历资料，医疗机构应提供便利条件。

3. 外部单位（如司法机关、医保部门、科研机构）调阅病历资料，需提供合法手续，并经医院相关部门审核批准。

五、病历资料的安全与保密

1. 病历资料属于敏感信息，严禁擅自泄露、传播或用于非医疗目的。

2. 医疗机构应加强信息安全建设，防止病历资料被非法访问、篡改或丢失。

3. 对于涉及隐私的病历资料，应采取必要的脱敏处理措施，确保个人信息安全。

六、病历资料的销毁与处置

1. 已超过保存期限且无保留价值的病历资料，应按规定进行销毁处理。

2. 销毁前应进行登记备案，并由专人监督执行，确保销毁过程安全、彻底。

3. 禁止将病历资料随意丢弃或出售，防止信息外泄。

七、责任与监督

1. 各级医疗机构应设立专门的病历管理岗位，明确职责分工，确保病历管理工作有序开展。

2. 定期组织病历质量检查与评估，发现问题及时整改。

3. 对违反本规范的行为，视情节轻重给予相应处理，构成违法的依法追究法律责任。

本规范自发布之日起实施，由医疗机构管理部门负责解释与修订。各相关单位应严格遵守，共同维护病历资料的规范性与安全性。