【工人受伤一次性赔偿协议书】甲方(用人单位):________________________
法定代表人/负责人:________________________
联系方式:________________________________
乙方(受伤员工):________________________
身份证号:_________________________________
联系方式:________________________________
鉴于乙方在甲方工作期间因意外事故导致身体受伤,为妥善处理相关赔偿事宜,维护双方合法权益,甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商,达成如下一次性赔偿协议:
一、事故基本情况
乙方于____年____月____日在甲方工作场所内因________(简要说明事故原因)发生意外伤害,经医院诊断为________(伤情描述)。事故发生后,甲方已积极采取救助措施,并承担了相应的医疗费用。
二、赔偿金额及支付方式
1. 甲方同意一次性向乙方支付赔偿金共计人民币________元(大写:________元整),该款项包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、精神损害赔偿等所有与本次事故相关的费用。
2. 上述赔偿款由甲方于本协议签订之日起____日内一次性支付至乙方指定的银行账户,账户信息如下:
户名:________________________
开户行:______________________
账号:________________________
三、双方权利义务
1. 甲方应按照本协议约定及时足额支付赔偿款,不得以任何理由拖延或拒付。
2. 乙方承诺接受本协议所列赔偿金额,并放弃就本次事故向甲方提出其他任何形式的索赔权利。
3. 乙方收到赔偿款后,不得再以任何理由向甲方主张额外赔偿或提起劳动争议仲裁、诉讼等程序。
四、其他约定
1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜,双方可另行协商解决,协商不成的,可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
甲方(盖章):___________________
代表签字:_______________________
日期:____年____月____日
乙方(签字):___________________
日期:____年____月____日
(注:本协议内容为模拟文本,具体条款应根据实际情况进行调整,并建议在签署前咨询专业法律人士。)