【疑难病例讨论模板】在临床工作中，疑难病例讨论是提升医疗质量、促进团队协作和加强临床思维的重要环节。通过系统性的分析与多学科合作，有助于明确诊断、优化治疗方案，并为后续的诊疗提供参考依据。

以下是一份适用于医院内部或科室间开展疑难病例讨论的模板，旨在规范讨论流程、提高讨论效率与质量。

一、病例基本信息

- 患者姓名：XXX

- 性别/年龄：男/女，XX岁

- 住院号：XXXXXX

- 入院时间：XXXX年XX月XX日

- 主诊医生：XXX

- 科室/病区：XXX科/XX病区

二、主诉及现病史

- 主诉：简要描述患者主要不适症状（如“发热、咳嗽3天”）。

- 现病史：详细说明发病过程、病情变化、已进行的检查与治疗情况，以及目前的主要问题。

三、既往史、个人史、家族史

- 既往史：是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？是否接受过手术或重大治疗？

- 个人史：吸烟、饮酒、职业暴露等。

- 家族史：是否有遗传性疾病或类似病例？

四、体格检查

- 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等。

- 一般状况：精神状态、营养状况、意识水平等。

- 系统查体：重点描述与当前病情相关的体征（如肺部听诊、心脏杂音、神经系统体征等）。

五、辅助检查

- 实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、肿瘤标志物等。

- 影像学检查：X线、CT、MRI、超声等结果。

- 病理检查：如有活检或细胞学检查结果。

- 其他特殊检查：如心电图、内镜、基因检测等。

六、初步诊断与鉴别诊断

- 初步诊断：根据现有资料做出的初步判断。

- 鉴别诊断：列出可能的几种疾病，并简要说明其与本病例的异同点。

七、治疗经过与疗效评价

- 已采取的治疗措施：药物、手术、支持治疗等。

- 治疗效果：病情是否有改善？有无不良反应？

- 存在的问题：目前治疗中遇到的困难或未解决的问题。

八、讨论目的与问题

- 讨论目的：希望通过本次讨论解决哪些问题？例如：明确诊断、调整治疗方案、评估预后等。

- 提出问题：围绕该病例提出若干关键问题供讨论，如：

- 是否存在少见或罕见病因？

- 是否需要进一步完善检查？

- 如何优化当前治疗策略？

- 是否需要多学科会诊？

九、专家意见与建议

- 主治医师发言：介绍病例背景、目前诊疗情况及困惑。

- 副主任/主任医师意见：从专业角度提出看法，分析可能的诊断方向与治疗思路。

- 其他相关科室意见：如内科、影像科、病理科等对本病例的补充分析。

- 总结建议：综合各方意见，形成最终的讨论结论与下一步处理建议。

十、后续计划与随访安排

- 下一步检查：如需进一步做哪些检查？何时完成？

- 治疗调整：根据讨论结果，是否需要更改原治疗方案？

- 随访计划：患者出院后的随访方式、时间安排及目标。

十一、讨论记录人与时间

- 记录人：XXX

- 讨论时间：XXXX年XX月XX日

- 参与人员：包括主持人、主诊医生、相关专家等。

通过以上结构化的疑难病例讨论模板，可以有效提升临床思维能力，促进各科室之间的沟通与协作，为患者提供更精准、科学的诊疗服务。